Ipertensione polmonare primitiva: effetto del test acuto con prostacicline sull'emodinamica polmonare

L'ipertensione polmonare primitiva (IPP) è una malattia rara tendenzialmente fatale ad eziologia sconosciuta, che colpisce principalmente i giovani (1). L'unica terapia risolutiva è il trapianto cuore-polmone che al momento è però limitato dalla scarsità di organi disponibili. La malattia è caratterizzata dalla ostruzione dei piccoli vasi polmonari che determina un aumento delle resistenze vascolari polmonari (PVR) e della pressione arteriosa polmonare (PAP),(2). Tra le possibili cause della ostruzione vascolare vi sono la vasocostrizione, la trombosi ed il rimodellamento del letto vascolare polmonare. Studi istopatologici hanno mostrato che le lesioni vascolari sono generalmente presenti e virtualmente irreversibili (3). La componente vasocostrittiva può essere presente in vario grado ma risulta difficile stabilirne il peso nel caratterizzare gli aspetti clinici della malattia. Il test farmacologico acuto con vasodilatatori effettuato durante cateterismo cardiaco rappresenta l'unico mezzo capace di valutare se esista una componente vasocostrittiva reversibile e quindi di identificare i pazienti che possano giovarsi del trattamento con vasodilatatori a lungo termine. E' stato tuttavia riportato che il test acuto con vari farmaci vasodilatatori quali isoproterenolo, fentolamina, diazossido, aminofillina e nitrito d'amile (4) e la loro somministrazione cronica (5) sono risultati poco soddisfacenti. D'altra parte i risultati di recenti studi sull'effetto sia acuto che cronico dei calcioantagonisti nella IPP si sono dimostrati incoraggianti specie nei pazienti con malattia meno severa (6,7). Tuttavia, l'effetto inotropo negativo e l'ipotensione sistemica così come l'edema da ritenzione di sali ed acqua limitano l'uso di questi farmaci specie nei pazienti molto gravi (8,9). Negli anni recenti, la scoperta della prostaciclina (PGI2) ci ha dotato di una sostanza che agisce come potente vasodilatatore endogeno ed antiaggregante piastrinico (lO). La PGI2 è particolarmente utile per tests farmacologici perchè essendo disponibile solo per infusione e.v. ed avendo una emivita intorno ai 5 minuti consente di controllare rapidamente gli eventuali effetti indesiderati sospendendone la somministrazione. Ciò rende facile saggiare il suo effetto sulle PVR considerando inoltre che non deprime la funzione cardiaca a differenza di altri vasodilatatori (l l). Inoltre, l'uso di PGI2 per studi acuti nella IPP può predire quali pazienti potrebbero mantenere una vasodilatazione polmonare ottenuta acutamente, usando poi i calcioantagonisti per il trattamento cronico orale (12). E' ormai abbastanza accettato il criterio che una riduzione delle PVR ;:::20% associata ad una riduzione della PAP media ;:::20% ed ad assenza di modificazioni o ad aumento dell'indice cardiaco definisca il gruppo dei "responders" (13). E' riportato che la percentuale dei "responders" nei vari studi si aggira tra il 20 ed il 32% dei pazienti nonostante le differenze legate ai farmaci ed ai protocolli usati (12, 14-17). Tra i parametri valutati in questi studi non figura l'andamento degli scambi gassosi in termini di pressione arteriosa parziale di 02 (pa02) di C02 (paC02) e della concentrazione idrogenionica arteriosa (H+a) durante tests farmacologici con PGI2 in pazienti con IPP. Scopo del presente studio è stato quello di valutare oltre che le eventuali variazioni degli altri parametri, quelle degli scambi gassosi registrate al momento del massimo effetto della infusione della PGI2 in pazienti con IPP.